唐山醫(yī)保發(fā)布做好2024年度城鎮(zhèn)生育保險年終結轉(zhuǎn)工作的說明

唐山市醫(yī)療保險服務中心
關于做好2024年度城鎮(zhèn)基本醫(yī)療（生育）保險年終結轉(zhuǎn)工作的說明

各縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（部門），市本級各定點醫(yī)藥機構：
       為做好2024年度城鎮(zhèn)基本醫(yī)療（生育）保險年終結轉(zhuǎn)工作，根據(jù)河北省醫(yī)療保障局統(tǒng)一安排，國家醫(yī)保信息平臺將于2024年12月31日19時起暫停對外服務。屆時全市定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構）暫停受理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算和刷卡購藥服務，現(xiàn)就有關事宜通知如下：
一、停網(wǎng)時間安排
       2024年12月31日（星期二）19時至2025年1月1日（星期三）15時，國家醫(yī)保信息平臺城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療（生育）保險和離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌應用系統(tǒng)暫停使用。屆時全市定點醫(yī)藥機構暫停受理參保人員醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算和刷卡購藥服務。

二、停網(wǎng)期間就醫(yī)購藥安排
（一）普通門診（含居民門診統(tǒng)籌）
       年終結轉(zhuǎn)停網(wǎng)期間，參保人員在定點醫(yī)藥機構所發(fā)生的普通門診費用，先由個人現(xiàn)金墊付，待年終結轉(zhuǎn)完成后，可憑收費票據(jù)原件、費用清單和醫(yī)保碼（或社會保障卡），到原就診定點醫(yī)藥機構按規(guī)定進行醫(yī)保費用聯(lián)網(wǎng)結算。
（二）門診慢（特）病
       年終結轉(zhuǎn)停網(wǎng)期間，參保人員在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的門診慢（特）病費用，先由個人現(xiàn)金墊付，待下次就醫(yī)前憑收費票據(jù)原件、費用清單和醫(yī)保碼（或社會保障卡），到原就診定點醫(yī)療機構按規(guī)定進行醫(yī)保費用聯(lián)網(wǎng)結算。
（三）生育門診檢查治療
       年終結轉(zhuǎn)停網(wǎng)期間，參保人員在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的生育保險門診檢查、治療費用，先由個人現(xiàn)金墊付，待下次生育門診檢查治療前，憑收費票據(jù)原件、費用清單和醫(yī)保碼（或社會保障卡），到原就診定點醫(yī)療機構按規(guī)定進行生育醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結算。
（四）住院治療
       年終結轉(zhuǎn)停網(wǎng)期間，新入院的醫(yī)療（生育）保險患者，定點醫(yī)療機構應先行收治入院，待年終結轉(zhuǎn)完成后，再為其辦理醫(yī)療（生育）保險入院手續(xù)，補錄年終結轉(zhuǎn)期間發(fā)生的費用，“入院日期”登記為患者實際入院日期。
（五）異地就醫(yī)
       年終結轉(zhuǎn)停網(wǎng)期間，外省、市參保人員，在我市定點醫(yī)療機構發(fā)生的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用使用現(xiàn)金結算，回參保地按規(guī)定審核報銷。

三、跨年度住院患者年終費用結算
（一）城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險
       1. 2023年入院，需跨年度住院治療的醫(yī)�；颊�，須在2024年12月31日19時前辦理出院結算。
       年終結轉(zhuǎn)期間，患者仍可繼續(xù)住院治療。出院結算后須在年終結轉(zhuǎn)完成后重新辦理入院登記，并補錄年終結轉(zhuǎn)期間發(fā)生的費用。本次入院按2025年度首次住院起付標準計算起付線，費用計入2025年度，累計2025年度住院次數(shù)。
       2. 2024年入院，需跨年度住院治療的醫(yī)�；颊�，可繼續(xù)住院治療，本人可根據(jù)自身情況選擇在2024年12月31日19時前辦理跨年度出院結算或不結算。
       （1）辦理跨年度出院結算的，須2024年12月31日19時前辦理新年度入院登記，起付標準自動免除。超過此時間段辦理的，不免除起付線。
       （2）不辦理跨年度出院結算的，以實際出院日期為準界定待遇享受標準，按2025年度首次住院起付標準計算起付線，費用計入2025年度，累計2025年度住院次數(shù)。
       （3）2024年度住院時間較長、費用較高的跨年住院醫(yī)�；颊撸�其2024年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付已接近或超過最高支付限額，為保障患者年度醫(yī)療待遇不受影響，請定點醫(yī)療機構負責告知患者，其可視自身情況自愿選擇在2024年12月31日19時前辦理出院結算。需繼續(xù)治療的，年終結轉(zhuǎn)期間仍可繼續(xù)住院治療，待年終結轉(zhuǎn)完成后，重新辦理入院手續(xù)，并補錄年終結轉(zhuǎn)期間發(fā)生的費用。
       （4）未繳納2025年度醫(yī)保費的醫(yī)�；颊�，應在2024年12月31日19時前辦理醫(yī)保出院結算；2024年度未參保，2025年度參保的患者，應在2024年12月31日19時前自費辦理出院結算，待年終結轉(zhuǎn)完成后，重新辦理醫(yī)保入院登記手續(xù)。
       （5）不再享受2025年醫(yī)療救助的醫(yī)�；颊撸�須于2024年12月31日19時前辦理出院結算；其他特殊身份認定有變化的住院患者，按本人意愿根據(jù)實際情況選擇是否結轉(zhuǎn)前出院。
       （6）唐山市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)患者，需跨年度住院治療的，原則上以出院日期為結算日期按一筆費用整體結算，由就醫(yī)地將醫(yī)療費用傳回參保地。
       （7）定點醫(yī)療機構要遵循患者自愿的原則，于2024年12月31日19時前為住院參�；颊咿k理跨年度出院結算和新年度入院登記，起付標準自動免除。超過2024年12月31日19時辦理的，不免除起付線。

（二）城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民生育保險
       1. 城鎮(zhèn)職工需跨年度住院的生育患者，無需辦理出院結算，年終結轉(zhuǎn)期間仍可繼續(xù)住院治療。年終結轉(zhuǎn)完成后，由定點醫(yī)療機構補錄年終結轉(zhuǎn)期間發(fā)生的費用。
       2. 享受生育補助的城鄉(xiāng)居民, 需跨年度住院治療的，2024年12月31日19時前無需辦理出院結算，年終結轉(zhuǎn)期間發(fā)生的費用，待年終結轉(zhuǎn)完成后，由定點醫(yī)療機構補錄年終結轉(zhuǎn)期間發(fā)生的費用。

（三）離休干部醫(yī)療保險
       需跨年度住院治療的離休干部，須在2024年12月31日19時前辦理出院結算，年終結轉(zhuǎn)期間仍可繼續(xù)住院治療。年終結轉(zhuǎn)完成后，定點醫(yī)療機構需為其重新辦理醫(yī)保入院手續(xù)，并補錄年終結轉(zhuǎn)期間發(fā)生的費用。

四、工作要求
       （一）年度結轉(zhuǎn)工作涉及年度醫(yī)療費結算的準確性和新醫(yī)療保險政策的順利實施，事關廣大參保人員切身利益，政策性強、涉及面廣、工作難度大，醫(yī)保經(jīng)辦機構要及時通知定點醫(yī)藥機構按照通知要求做好醫(yī)保年終結轉(zhuǎn)相關工作，確保此項工作順利進行。
       （二）各定點醫(yī)藥機構要預先在顯著位置張貼公告，公示結轉(zhuǎn)時間及結算流程等，并安排專人負責解釋參保人員在年終結轉(zhuǎn)期間就醫(yī)購藥過程中遇到的問題，爭取參保人員的諒解與支持。年終結轉(zhuǎn)完成后，各定點醫(yī)藥機構務必嚴格落實費用補錄工作安排，做好相關服務，切實保障參保人員的合法權益。

       請各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構按照屬地原則，通知協(xié)議管理定點醫(yī)藥機構做好落實。如遇未盡事宜，可與相關單位和部門咨詢。
       市醫(yī)保中心政策咨詢：5908000
       系統(tǒng)運維服務商太極公司：2055570
       系統(tǒng)運維服務商易聯(lián)眾公司：2055540

唐山市醫(yī)療保險服務中心
2024年12月31日

來源：唐山市醫(yī)療保險服務中心微信公眾號